Autori de pe tot cuprinsul SUA au oferit pareri cu privire la predictia, preventia  si tratamentul rupturii premature a membranelor. RPM ramane o cauza semnificativa de nastere prematura si poate produce si alte complicatii ale unei sarcini la termen. Cercetari considerabile legate de RPM au dus la o intelegere mai buna a  mecanismului rupturii spontane a membranelor, a factorilor de risc si totodata au dus la rezultate mai bune cu privire la nou nascutii obtinuti din astfel de evenimente obstetricale. Ruptura spontana a membranelor creste riscul de infectie intrauterina si a compresiunii cordonului ombilical precum si riscul de dezlipire prematura de placenta. Nou nascutii rezultati ca urmare urmare a RPM au un risc crescut de morbiditate proportionala cu varsta de gestatie, iar riscul de infectie este crescut comparativ cu a altor nou-nascuti prematuri datorita altor cauze. Cand RPM se produce in trimestrul II , exista un risc aditional de hipoplazie pulmonara si displazie de sold. Tratamentul conservativ administrat inainte de termen prelungeste perioada de latenta pana la nastere. Tratamentul antibiotic reduce riscul de infectie in timp ce tratamentul cu corticosteroizi (dexametazona) reduce complicatiile respiratorii si hemoragia interventriculara fara a creste riscul de infectie. Nasterea este necesara sau inevitabila in multe cazuri de RPM si pentru ca tratamentul conservativ este de multe ori fara rezultat; de aceea sunt necesare studii care sa identifice toti factorii de risc, precum si necesitatea tratarii gravidelor cu risc  de RPM; 17-hidroxi-progesteronul este un tratament specific pentru preventia rupturii recurente a mambranelor.

                                                                                                 

Ruptura prematura de membrane: Predictie, preventie, principii

 

         Introducere:

       RPM complica aprox 3 % din toate sarcinile in SUA si este o cauza importanta de morbiditate si mortalitate neonatala. Optim, RPM ar putea fi evitata prin identificarea factorilor de risc, urmat de tratamentul acestora. Cu toate acestea multe femei cu RPM nu au foactori de risc identificabili, asfel ca managementul curent ramane focusarea interventiilor pentru optimizarea rezultatelor atunci cand evenimentul survine. Este necesara evaluarea fiecarui caz in parte pentru a lua decizii cu privire  la cea mai buna atitudine in ceea ce priveste evolutia sarcinii: continuarea sarcinii versus nasterea.

      In general, abordarea pacientelor cu RPM indepartat de termen este de continuare a sarcinii pentru a reduce complicatiile legate de varsta sarcinii. In acest timp este necesara mentinerea vigilentei pentru potentialele complicatii incluzand infectia intrauterina, compresiunea cordonului ombilical, prolabarea de cordon, sau dezlipirea de placenta. Tratamentul consta in administrarea de antibiotic si corticoizi. Sarcinile apropiate de termen sau cele cu maturitate pulmonara dovedita se preteaza pentru nastere. Evolutia clinica a RPM este una de latenta urmata de nasterea unui fat prematur; ideal ar fi ca factorii de risc sa fie identificati precoce si o interventie rapida sa fie instituita acolo unde se preteaza.

       Factorii de risc identificabili sunt: fumatul, malnutritia, infectiile de tract urinar, infectiile cu transmitere sexuala. Factorii de risc aditionali: cervix scurtat, afectiuni respiratorii, polihidramnios. Cel mai puternic factor de risc pentru  RPM este ruptura in antecedente  a membranelor. Din nefericire, in ciuda eforturilor de identificare a factorilor de risc semnificativi pentru RPM, cele mai multe dintre pacientele la care survine ruperea prematura de membrane nu prezinta factori de risc.

        Institutul National de Sanatate a Copilului a realizat un studiu prospectiv, observational pentru identificarea factorilor de risc asociati cu nasterea prematura, inclusiv cele asociate cu RPM. Pentru femeile cu antecedente de nastere prematura (din RPM), 13,5 % au avut ulterior nastere prematura datorita RPM, comparativ cu 4% la gravidele fara antecedente. Alti factori de risc semnificativi pentru nasterea prematura asociati cu RPM a inclus bolile pulmonare materne; IMC <19,8Kg/metru patrat; lungimea cervixului<25 mm; vaginoza bacteriana. Rasa nu a fost asociata cu RPM. Intervalul scurt intre sarcini (<12 luni) este asociat cu risc crescut de RPM.

          Preventie:

          Interventiile curente in prevenirea RPM pot fi impartite in 3 categorii principale:

  • Reducerea factorilor de risc modificabili: fumat, infectii de tract genital, boli pulmonare, polihidramnios.
  • Tratarea factorilor de risc nemodificabili: cerclaj si administrare  de progesteron (la cazurile cu ruprura de membrane in antecedente).
  • Strategii de baza in prevenire: screeningul si tratamentul pentru vaginozele bacteriene , suplimentarea de antioxidanti- vit C si vit E

Fumatul este asociat cu rezultate slabe astfel incat renuntarea la fumat trebuie sa fie o prioritate. Femeile cu infectii de tract urinar trebuie tratate de indata ce sunt identificate. Pentru gravidele cu polihidramnios simptomatic, reducerea cantitatii de lichid prin amnioreductie trebuie instituita. Cu toate acestea nu este clar daca aceste interventii au beneficii reale in reducerea RPM si a nasterii premature. Cateva trialuri au evaluat beneficiile screening-ului si tratamentul vaginozei bacteriene la femeile cu risc inalt si risc scazut de RPM.

         Management

       La termen, aproximativ 8% din pacienti vor experimenta RPM inainte de inceperea travaliului. Dintre aceste paciente 95 % vor naste in 28 ore de la ruperea membranelor. Desfasurarea clinica este caracterizata de o scurta perioada de latenta de la ruperea menbranelor la nastere. Aceasta perioada de latenta creste odata cu descresterea varstei gestationale. De exemplu, cand RPM apare < 34 SA, 93% din paciente vor naste in 7 zile camparativ cu 60% din cele care prezinta RPM aproape de pragul de viabilitate. Cum morbiditatea neonatala este strans corelata cu varsta gestationala la nastere, cresterea perioadei de latenta ar putea aduce beneficii in dezvoltarea fatului. Pentru realizarea acestui obiectiv, RPM necesita un diagnostic de acuratete, pentu evaluarea atenta a cazului si pentru  intelegerea factorilor de risc specifici pentru morbiditate si mortaliatate neonatala. Dupa excluderea complicatiilor semnificative incluzand infectia intrauterina, dezlipirea de placenta sau prolabarea de cordon, managementul RPM este puternic determinat de estimarea riscului fetal si a complicatiilor neonatale date de nasterea imediata comparativ cu beneficiile unui management conservator.

      Pentru pacientele cu posibila RPM, pasul initial este confirmarea rupturii de membrane si evaluarea varstei gestationale, durata rupturii si evaluarea starii fatului. Se recolteaza proba pentru cultura cervicovaginala pentru a pune in evidenta Chlamidia, Neisseria si Streptococul de grup B. Daca pacienta prezinta corioamniotita sau dezlipire de placenta, managementul conservativ nu este indicat. Pentru sarcinile la termen nu exista beneficii in prelungirea duratei de gestatie si nasterea  ar trebui instituita in aceste situatii. RPM intre 23-31 SA prezinta risc crescut de morbiditate neonatal, complicatii pe termen lung si moarte perinatala. Daca nu exista  contraindicatii semnificative, tratamentul conservativ trebuie instituit. Managementul pacientilor cu RPM intre 32 SA-36 SA nu este foarte clar. Intr-un trial randomizat s-a raportat o prelungire modesta a sarcinii ( 36 h vs 14 h) cu tratament conservator la cazurile complicate cu  RPM aparuta intre 32 SA si 36 SA. Cu toate acestea, beneficiile tratamentului conservator este contrabalansat de cresterea frecventei carioamniotitei si necesita evaluarea pentru riscul septic si initierea tratamentului antibiotic. Pentru pacientele cu RPM intre 34-36 SA, tratamentul conservativ a fost de asemenea asociat cu cresterea riscului  de corioamniotita si Ph scazut in cordonul ombilical la nastere, fara a demonstra beneficiile neonatale. Multe gravide cu RPM intre 34 si 36 SA vor evolua spre travaliu in 24 h dupa prezentare si beneficiile incercarii managementului conservativ cu administrarea de steroizi antenatal este dificil de determinat. Cu toate acestea, spre deosebire de pacientele cu RPM inainte de 32 SA, probabilitatea de supravietuire este mare si alte complicatii de prematuritate sunt rare, dar evaluarea functiei pulmonare este necesara. Abordarea optima dupa administrarea de steroizi nu este clara. Cu toate acestea, managementul conservativ la aceasta varsta  de gestatie cu testarea maturitatii pulmonare este asociat cu risc crescut, o adresare rezonabila ar putea fi initierea nasterii dupa beneficiile corticosteroizilor in mod particular daca nasterea ar putea fi planificata 7 zile dupa. Aceasta s-ar putea referi la pacientele cu RPM la 33 SA care ar putea naste la 34 SA. Pentru pacientele cu RPM la 32 SA , latenta si nasterea la 34 SA este adesea rezonabila. La pacientele cu RPM inainte de 32 SA, managementul conservativ este indicat si nasterea la 34 SA ar putea fi solutia de baza. In tot acest timp evaluarea starii mamei si al fatului este aboslut necesara.

 Dr. Craciun Marian