Lupusul eritematos sistemic reprezintă o boală cu etiologie neprecizată caracterizată prin producerea de autoanticorpi împotriva propriilor structuri tisulare. Cele mai frecvente manifestări clinice sunt sindromul febril prelungit, astenia, fotosensibilitatea, alopecia (căderea părului), nefrită, artrită, vasculită, serozită sau afectarea sistemului nervos central. Evoluţia este în general imprevizibilă, existând remiteri spontane dar şi agravări fulminante.
Frecvenţă
LES afectează cu predilecţie sexul feminin (90-95%), în 60% din cazuri boala aparând în perioada fertilă a femeii. Incidenţa în rândul populaţiei generale este de 6-100/100.000. Asocierea sarcinii cu LES este o situaţie rară, dar cu repercursiuni atât asupra gravidei cât şi asupra fătului.
Etiopatogenie
Etiologia LES nu este cunoscută. Sunt incriminaţi o serie de factori: factori genetici, factori de mediu, (expunerea la raze ultraviolete, o serie de medicamente), infecţiile virale (rujeola, rubeola, Ebstein- Barr), factori hormonali (rol favorizant al estrogenilor).
Influenţa sarcinii asupra LES
Datele raportate cu privire la influenţa sarcinii asupra bolii au subliniat odată în plus caracterul capricios al LES. Asfel în unele situaţii s-a dovedit că sarcina ar avea un rol benefic (ameliorarea LES) în altele unul nefavorabil iar în 10 până la 30% din cazuri nu a avut nici un fel de influenţă. Influenţa negativă asupra LES este datorată creşterii titrului estrogenilor (blochează activitatea de supresie imunologică) şi descărcării în circulaţie a antigenilor fetali. În majoritatea cazurilor agravarea bolii se produce postpartum (sau postavort), când dispare supresia imunologică din timpul sarcinii), scade nivelul de cortizon şi are loc o descărcare masivă de antigeni fetali. Complicaţiile apar la 30-50% din gravide şi lăuze şi pot conduce în formele fulminante (din fericire rare) chiar şi la deces.
Influenţa LES asupra sarcinii
Fertilitatea femeilor cu lupus este normală în condiţiile unui tratament corespunzător. LES duce la o hiperproducţie de anticorpi ceea ce la gravide se traduce printr-o rată crescută a avorturilor spontane 20-50% şi a naşterilor premature 30-40%. Pe lângă mecanismul imunologic sunt incriminate şi fenomenele vasculare placentare şi acțiunea directă a anticorpilor asupra produsului de concepţie. În formele de lupus complicat cu fenomene vasculare şi în special în cele în care evoluează cu nefrită, sarcina se complică cu preeclampsie şi eclampsie în 13-32% din cazuri. De asemenea la aceste gravide incidenţa sindromului antifosfolipidic este mult mai mare. S-a constatat că mortalitatea fetală este corelată cu prezenţa anticorpilor anticardiolipinici şi a anticoagulantului lupic. Aceşti anticorpi favorizează trombozele placentare cu apariţia hipoxiei şi a morţii fetale.
Influenţa LES asupra fătului
LES are o influenţă negativă asupra produsului de concepţie. Mecanismele prin care fătul poate fi afectat sunt reprezentate de afectarea placentei, mecanism vascular în formele renale, efect direct al anticorpilor, prematuritatea şi acţiunea medicamentelor administrate gravidei. Consecințele fetale sunt: prematuritatea, suferinţa fetală, retardul creşterii intrauterine, moartea produsului de concepţie, boala lupică neonatală, efect malformativ (controversat). Lupusul neonatal se datorează transferului transplacentar de anticorpi tip IgG şi se manifestă de la naştere prin: bloc atrio-ventricular, trombocitopenie, leucopenie, anemie hemolitică şi manifestări cutanate (rush discoidal). Este prezent la 2-5% din feţi şi conduce la un prognostic rezervat, în special în cazurile cu afectare cardiacă.
Prognosticul acestor sarcini este inflenţat major de starea bolii, precum şi de eventuala patologie dezvoltată pe parcursul gestaţiei. Prezenţa nefropatiei lupice este un element de prost augur, asociind frecvent HTA de cauză renală, preeclampsie sau afectarea suplimentară a funcţiei renale. În schimb menţinerea bolii într-un stadiu latent pentru cel puţin 6 luni anterior sarcinii, absenţa unei afectări renale importante (nu apare proteinuria sau alte tipuri de disfuncţie renală), lipsa dezvoltării preeclampsiei sau a sindromului antifosfolipidic pe durata sarcinii sunt premise pentru un prognostic foarte bun.
Diagnosticul se face pe baza manifestărilor clinice şi a probelor biologice: în primul rând anticorpilor antinucleari (AAN) şi antimitocondriali, scăderea complementului seric (în special C3) leucopenie, trombocitopenie, anemie precum şi alte probe renale sau hepatice.
Conduită şi tratament
Sarcina este contraindicată în formele grave de LES complicate cu glomerulonefrite lupice severe, endocardită Libman-Sacks, miocardită, pericardită, vasculite, polinevrite, crize epileptiforme. Supravegherea acestor sarcini se va face în echipă: obstetrician şi reumatolog atenţia acestora fiind centrată pe de o parte pe semnele de activare a bolii, iar pe de altă parte asupra ritmului de creştere şi a stării fătului. Testele biologice se vor repeta frecvent pe parcursul sarcinii, o valoare predictivă având titrul de anticorpi AAN, fracţiunea C3 a complementului, (scăderea C3 se asociază cu agravările LES). În egală măsură vor fi evaluaţi şi parametrii hematologici, renali si hepatici, precum şi titrul de anticorpi lupus anticoagulant şi anticardiolipinici specifici sindromului antifosfolipidic. Supravegherea sarcinii se va face cu mijloacele cunoscute, dar cu ritm mai intens şi o atenţie sporită spre circulaţia fetală şi placentară (examen Doppler ombilical). S-a dovedit că administrarea cronică de aspirină în doze mici şi heparină previne avorturile. Tratamentul LES în timpul sarcinii se va face cu antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina, acetaminofen) în formele ușoare. În formele grave se vor administra prednison (15-200 mg/ zi în funcţie de gravitatea bolii). Azothioprina precum şi celelalte imunosupresoare sunt în principiu rezervate pentru pacientele care nu sunt gravide. Naşterea se recomandă să se facă pe căi naturale. Intra şi postpartum se va creşte doza de corticoizi, se vor administra profilactic antibiotice cu spectru larg şi se va avea în vedere posibilitatea apariţiei complicaţiilor hemoragice. Alăptarea este permisă.
Dr. Craciun Marian