Pentru a întelege mai bine ce este sarcina extrauterină este necesar să explicăm anumite noțiuni de fiziologie a concepției și asarcinii.
Fecundația (unirea ovulului cu spermatozoidul), are loc de obicei la nivelul trompelor uterine (trompa lui Fallopio). De aici, ovulul fecundat se va deplasa până în uter unde se produce nidația (implantarea ovulului fecundat în endometrul uterin).
Într-unul din 50 de cazuri de sarcină, ovulul fecundat nu ajunge în uter și se implantează într-un alt loc, de cele mai multe ori în trompa uterină (95% din cazuri). În cazuri mai rare, nidația se produce la nivelul cervixului, ovarului sau la nivelul organelor abdominale. Așadar, sarcina ectopică apare atunci cand un ovul fertilizat este implantat în exteriorul uterului, în general într-unul din tuburile falopiene. Acest lucru se întamplă în cazul în care tuburile falopiene sunt blocate, afectate sau pur și simplu incapabile să propulseze ovulul către uter. În medie, sunt necesare circa 4-5 zile pentru ca ovulul fertilizat să ajungă din ovare în uter, odată ce concepția a avut loc. Uneori acesta se poate implanta și în alte părți ale abdomenului, în ovare sau în cervix.
Se estimează ca 1 din 50 de sarcini este ectopică. Dacă sarcina ectopică nu este descoperită și tratată din timp, embrionul va continua să se dezvolte, fapt ce va avea ca urmări ruperea tubului fallopian (principala cauză de mortalitate maternă în primul trimestru de sarcină, cu un total de 10%-15% din totalul deceselor materne), dureri abdominale severe, sângerări (mai ales între săptămânile 6 și 8 de sarcină).
În cazuri foarte rare, femeia poate să aibă o sarcină normal implantată și una ectopică. Acest fenomen poarta numele de sarcină heterotopică și apare de cele mai multe ori după tratamentele de fertilitate. Deoarece majoritatea sarcinilor ectopice apar la nivelul trompelor uterine, acestea poartă denumirea de sarcini tubare.
Sarcina ectopică poate să apară la orice femeie activă sexual, însă există anumiți factori care cresc riscul apariției acesteia:
1. prezența sarcinii după sterilizarea chirurgicală (ligatura tubară);
2. orice intervenție la nivelul trompelor uterine crește riscul apariției sarcinii tubare;
3. modificările anatomice post chirurgicale, cicatricile, stricturile sau aderențele, pot favoriza apariția sarcinii tubare;
4. intervențiile chirurgicale la nivelul abdomenului inferior (apendicectomia, rezecția chistelor ovariene etc);
5. antecedente personale de sarcină ectopică;
6. antecedente heredocolaterale (familiale) de sarcină ectopică;
7. disfuncții anatomice și fiziologice congenitale (apărute în timpul vieții intrauterine);
8. folosirea dispozitivelor anticoncepționale intrauterine (DIU); Cu toate că eficiența contraceptivă a DIU este de 99%, atunci când apare sarcina este posibil ca aceasta să fie ectopică. Datorită inflamației continue și a modificărilor specifice de la nivelul endometrului care intră în contact cu DIU, ovulul trebuie să se implanteze într-un alt loc decât uterul, adică la nivelul trompei uterine. Cu toate acestea, DIU rămâne unul dintre cele mai eficiente metode de contracepție.
9. administrarea contraceptivelor progesteronice (care conțin doar progesteron, fără estrogeni) nu crește riscul apariției sarcinii ectopice, însă, la fel ca și DIU, atunci când apare, sarcina este deseori ectopică;
10. infecții la nivelul anexelor (ovare, trompe uterine); Sindromul inflamator pelvin, netratat, infecțiile genitale cu transmitere sexuală (gonoreea, chlamydia) scad fertilitatea și cresc riscul apariției sarcinii ectopice. Testarea serologică pentru bolile infecțioase este obligatorie înainte de sarcină deoarece, pe lângă faptul că pot crește riscul apariției unei sarcini ectopice, pot provoca și malformații ale produsului de concepție.
11 tratamentele pentru fertilitate pot crește de asemenea riscul apariției unei sarcini ectopice. În cazuri mai rare poate să apară o sarcină normală și una ectopică (heterotopică) intervenția terapeutică fiind destul de dificilă deoarece pune în pericol și evoluția sarcinii normale. Unele studii medicale susțin faptul că femeile mai în vârstă sunt mai predispuse să dezvolte o sarcină ectopică, lucru valabil și în cazul femeilor fumătoare.
Simptomele sarcinii extrauterine diferă în funcție de localizarea acesteia. Majoritatea simptomelor apar mai ales între 6 și 8 săptămâni după concepție și diferă de la o femeie la alta. În unele cazuri simptomele lipsesc până la mijlocul primului trimestru de sarcină și diagnosticul este dat accidental, atunci cand femeia face prima ecografie abdominală de control. Într-un procent destul de mare, sarcina extrauterină poate să devină o urgență chirurgicală (de cele mai multe ori atunci când apar complicațiile sau atunci când sarcina ectopică este descoperită într-un stadiu evolutiv avansat). Pentru a preveni complicatiile secundare (hemoragie) se recomandă extirparea cât mai precoce a sarcinii ectopice, mai ales că cele mai grave complicații apar fără nici un simptom premonitor și pot pune în pericol viața femeii. În majoritatea cazurilor, sarcina ectopică este asociată cu teste de sarcină pozitive și femeia crede ca este însărcinată.
Dintre simptomele cel mai des întâlnite în sarcina ectopică, amintim:
· amenoreea (lipsa menstruației) – nu este caracteristică deoarece apare doar la 75% dintre femeile cu sarcină ectopică;
· sângerarea vaginală care apare în sarcina extrauterină este de cele mai multe ori confundată cu menstra obișnuită. Cu toate acestea sângerarea are anumite caracteristici particulare care o deosebesc astfel de menstruația lunară (cantitate mică, culoare brun-negricioasă);
· durerea abdominală sau pelvină poate să varieze ca intensitate de la o durere constantă, persistentă la o durere intensă. Uneori durerea poate să fie localizată, indicând locul implantării sarcinii ectopice, dar de cele mai multe ori nu se poate identifica sursa acesteia;
· greață, vărsături, tulburări de motilitate intestinală cu diaree;
· durerea cu localizare la nivelul umărului, pare la început a nu avea legatură cu sarcina ectopică, însa aceasta este un semn deosebit de important, deoarece semnalează ruperea sarcinii ectopice tubare. Această complicație provoacă hemoragie, care, la rândul său, irită terminațiile nervoase ale plexului membrului pelvin, explicând astfel durerea apărută la nivelul umărului;
· hipotensiunea (scăderea tensiunii arteriale), tahicardia (frecvența crescută a ritmului cardiac), paloarea, leșinul, pierderea conștienței sau coma pot semnala instalarea șocului hemoragic, secundar rupturii sarcinii ectopice.
Diagnosticul sarcinii ectopice este de cele mai multe ori dificil de realizat din cauza semnelor nespecifice care apar în această afecțiune. Un procent de 40-50% din sarcinile extrauterine sunt fals sau nedeiagnosticate. O anamneză corectă și un examen obiectiv amănunțit sunt punctul de plecare pentru diagnosticul exact și în timp util al unei sarcini ectopice. De cele mai multe ori sarcina ectopică este confundată cu sarcina normală (datorită lipsei menstruației și pozitivării testelor de sarcină) sau cu alte afecțiuni precum apendicita, anexita, sindromul inflamator pelvin, infecția urinară joasă (cistita) etc.
Dintre testele și investigațiile folosite pentru stabilirea diagnosticului de sarcină extrauterină, amintim:
· efectuarea unui test de sarcină. Acesta determină nivelul urinar al gonadotropinei corionice umane (hCH) ale cărei niveluri serice cresc în sarcină. De cele mai multe ori testele de sarcină se pozitivează în sarcina ectopică, alteori se pozitivează slab (incerte). În cazuri foarte rare, testele de sarcină rămân negative, lucru care semnalează probabilitatea existenței unui avort spontan sau a unei sarcini ectopice;
· examenul clinic ginecologic este esențial pentru diagnosticarea sarcinii extrauterine. Tactul vaginal poate identifica formațiunea ectopică care este descrisă ca o formațiune tumorală impăstată, dureroasă, pulsatilă cu localizare în afara uterului;
· ecografia abdominală poate să identifice destul de ușor embrionul ectopic (ecografia detectează cu exactitate sacul gestațional când nivelul seric al beta-HCG este mai mare de 6,500 mIU per mL). Sarcina extrauterină este suspicionată când ecografia transvaginală nu detectează sac gestațional intrauterin și când valorile serice ale beta-HCG depășesc 1,500 mIU per mL. În cazul în care sarcina ectopică nu mai este viabilă sau este într-un stadiu incipient al dezvoltării sale, ecografia poate evidenția doar inflamația trompei uterine;
· celioscopia, salpingografia sau puncția bioptică sunt alte investigații paraclinice care ajută la formularea diagnosticului de sarcină ectopică.
· markeri biochimici: dozarea în dinamică a beta-HCG (valoarea se dublează la fiecare 48 ore într-o sarcină normală); determinarea nivelului cantitativ al progesteronului (studiile relevă că o sarcină intrauterină este asociată cu valori serice ale progesteronului mai mari de 11 ng per mL; deși un nivel mai mic de 11 ng per mL este specific pentru o sarcină anormală, ea nu face distincția între un avort incomplet intrauterin și o sarcină ectopică. Mai mult chiar, o sarcină ectopică evidențiază valori peste 25 ng per mL.)
Diagnosticul precoce și exact al sarcinii extrauterine este foarte important deoarece un ovul fecundat implantat în trompele uterine se poate dezvolta la fel ca o sarcină normală urmând să provoace după câteva săptămâni complicații grave precum hemoragia, ruperea trompelor uterine, peritonita etc. În acest caz poate să apară lezarea anatomică ireversibilă a organului reproducator, cu instalarea infertilității.
Tratament
Dupa ce diagnosticul a fost confirmat, trebuie evaluată foarte bine clinic și paraclinic starea pacientei. Tratamentul medicamentos (Metotrexat) se poate impune doar în anumite situații – atunci când sacul gestațional extrauterin este mai mic de 3,5 – 4 cm, valoarea beta-HCG nu depașește valoarea de 5000 UI/ml, și starea pacientei este stabilă. Trebuie menționat că acest tratament (metotrexatul reprezintă un medicament antineoplazic) are o serie de reacții adverse și nu trebuie instituit decât după o investigare amănunțită. Tratamentul chirurgical (reprezenta tratamentul de bază al sarcinilor extrauterine) a devenit din ce în ce mai rar datorită unei mai frecvente și mai rapide diagnosticări a acestei patologii. Astfel, în țări civilizate, rolul laparotomiei (chirurgia clasică – “deschisă”) aproape a dispărut, laparoscopia fiind principalul mijloc terapeutic chirurgical, pe această cale putându-se efectua diverse proceduri terapeutice – salpingectomie parțială sau totală, salpingostomie, anexectomie – mai rar, etc.
Dr. Craciun Marian
