Sarcina produce multiple modificări organismului femeii atât din punct de vedere hormonal cât și mecanic. Aceste modificări sunt reprezentate de staza urinară și refluxul vezico-ureteral care asociat cu o igienă deficitară fac ca infecțiile urinare să fie cele mai frecvente infecții din sarcină. Infecţiile sunt definite prin prezenţa a cel puţin 100.000 germeni/ml  la pacienții asimptomatici sau 100 germeni/ml asociat cu >7 leucocite/ml la pacienții simptomatici. Atât infecţia urinară asimptomatică (bacteriuria asimptomatică), cât și infecțiile simptomatice se poate asocia cu unele complicaţii materne sau fetale şi de aceea trebuie depistate şi tratate.

Frecvenţă

Se apreciază că 4-7% (2-3% în SUA) din gravide prezintă o infecţie urinară pe parcursul sarcinii. Dintre acestea aproximativ 40% sunt simptomatice, manifestându-se ca cistite acute sau infecţii înalte – pielonefrite acute. 

Etiologie

Aproximativ 90% din infecţiile urinare în sarcină sunt determinate de E Coli, contaminarea se produce prin ascensionarea bacteriilor din regiunea învecinată uretrei. Alți  patogeni sunt reprezentați de: 

  • Klebsiella pneumoniae (5%)
  • Proteus mirabilis (5%)
  • Enterobacter species (3%)
  • Staphylococcus saprophyticus (2%)
  • Group B beta-hemolytic Streptococcus (GBS; 1%)
  • Proteus species (2%)

Condiţii favorizante

Frecvenţa mare a infecţiilor urinare apare datorită învecinării uretrei (uretră scurtă la femeie 3-4 cm) cu regiunea ano-genitală (cei mai mulți agenți patogeni provin din flora vaginală sau din regiunea ano-rectală), a condiţiilor specifice sarcinii cu toleranţa imunitară scăzută, hipotonia şi compresiunea căilor urinare de către uterul marit de volum. La acestea se pot adăuga prezenţa unor eventuale malformaţii renale, uretra scurtă feminină şi activitatea sexuală. S-a constatat un risc crescut pentru infecţiile urinare la gravidele cu vaginoză bacteriană. Infecţiile urinare pot să apară oricând pe parcursul sarcinii, dar o frecvenţă mai mare a acestora s-a constatat în trimestrul II de gestaţie. De asemenea glicozuria (glucoza  în urină >100mg/zi ) și aminociduria (eliminarea în urină a aminoacizilor) reprezintă un factor de risc adițional  pentru apariția infecțiilor urinare.

Aspectele clinice ale infecţiilor urinare

Infecţiile urinare simptomatice se manifestă ca şi cistite sau pielonefrite acute. 

Cistita acută  (care poate să apară și datorită radiațiilor sau a infecțiilor virale) apare la aproximativ 1 % din femeile însărcinate și  se manifestă prin dureri suprasimfizare (abdomen inferior) apărute la urinare sau permanent, polakiurie (frecvența crescută a urinării), disurie (jena la urinare), senzaţie de arsură, micţiuni imperioase, hematurie (sânge în urină). Urina este frecvent modificată la culoare. Nu apare febra. Cistita se poate complica cu pielonefrită în 15-50% din cazuri în caz ca nu este tratată.

Pielonefrita acută apare la aproximativ 2% din gravide și se manifestă prin dureri lombare intense uni- sau bilaterale (mai frecvent în loja renală dreaptă deoarece uterul gravid este deviat în dreapta și comprimă mai frecvent ureterul drept), dureri abdominale cu caracter colicativ, loje renale sensibile, transpiraţii, cefalee, febră ridicată cu frisoane (>38 grade Celsius), vărsături, stare generală alterată. De precizat ca în pielonefrita poate să apară și hipotermie (34 grade Celsius). La examenul clinic apare o sensibilitate la nivelul unghiului costo-vertebral (loja renală).  

Diagnostic

Diagnosticul infecţiilor urinare se face pe baza semnelor clinice (în formele simptomatice) şi este confirmat prin mijloace paraclinice. De importanță majoră este examenul sumar de urină la prima adresare a gravidei la medic pentru a depista bacteriuria asimptomatică. Sumarul de urină cu sediment urinar are o specificitate de 97-100% și are rolul de a orienta diagnosticul prin: prezenţa nitriților, piuriei, leucociturie, hematurie, floră abundentă, cilindri leucocitari și a proteinuriei. Confirmarea diagnosticului se face cu ajutorul uroculturii, cu prezenţa a peste 100.000 germeni/ml. Indicațiile pentru efectuarea uroculturii sunt: pielonefrita, infecții urinare recurente, paciente internate, istoric de cateterizare ureterală și lipsa de răspuns la tratamentul inițial. Pielonefrita în formele ei grave poate înregistra o scădere a filtrării glomerulare şi a creşterii creatininei şi ureei plasmatice. Pe parcursul sarcinii se impune o depistare activă a infecţiilor urinare prin efectuarea periodică a uroculturii. Ecografia renală este de un real folos mai ales dacă se suspectează prezența litiazei renale.

Consecinţe ale infecțiilor urinare asupra sarcinii

Infecţiile urinare pot produce o creştere a incidenţei naşterilor premature (cu creșterea morbidității si mortalității neonatale) şi sunt asociate mai frecvent cu preeclampsia (unii autori sugerează ca hipoperfuzia renală din preeclampsie reprezintă un factor favorizant pentru infecția urinară prin alterarea mecanismelor de apărare locală) şi hipotrofia fetală. Din punct de vedere matern formele grave de pielonefrită se pot complica cu insuficienţă renală acută (IRA), de obicei tranzitorie. Rar poate să apară socul septic! De asemenea există posibilitatea recidivei infecţiei urinare (în 15-20% din cazuri). Recidivele se datoresc în general preexistenţei unei patologii urinare (malformaţii, litiază, tulburări funcţionale). De aceea la aceste paciente este necesară investigarea postpartum a arborelui urinar prin metode invazive (urografie intravenoasă). 

Tratament

Tratamentul infecţiilor urinare se bazează pe administrarea de antibiotice conform uroculturii şi antibiogramei, pe o hidratare corespunzătoare și pe tratament simtomatic (în caz de vărsătură, febra, durere). Antibioterapia se impune şi în formele asimptomatice de infecţie urinară, deoarece 30% dintre acestea pot evolua spre o pielonefrită acută. Infecţiile urinare asimptomatice şi cistitele manifeste clinic se pot trata în ambulator. În schimb pielonefritele acute necesită internare şi completarea tratamentului antibiotic cu antipiretice, antispastice şi antialgice, reechilibrare lichidiană şi electrolitică.
Administrarea de antibiotice va ţine cont de:

  • dozele vor fi crescute datorită creşterii volumului plasmatic şi creşterii eliminării renale a antibioticului
  • vor fi alese antibiotice fără efecte toxice fetale

Pentru bacteriuria asimptomatică sunt preferate schemele de tratament oral. Sunt eficiente următoarele variante de antibiotice:

  • Cefalexin 500 mg 4 ori pe zi
  • Ampicilina 500 mg 4 ori pe zi
  • Nitrofurantoin 100 mg de două ori pe zi
  • Sulfisoxazole 1 g 4 ori pe zi

În infecțiile simptomatice (mai ales pielonefrita) se preferă internarea în spital a gravidelor și administrarea intravenoasa a medicamentelor. În România cel mai frecvent utilizat medicament este Ampicilina 2gr/zi. Tratamentul este în general 3-7 zile. Administrarea Colistin-ului (3 mil./zi injectabil) sau a antibioticelor din grupa β- lactamicelor (Cephalexin, Cefuroxim ) sunt recomandate deoarece multe microorganisme sunt rezistente la Ampicilină. Ca alternativă la administrarea de Colistin se recomandă Nitrofurantoinul. Eficienţa tratamentului va fi verificată prin urocultură de control la 10 zile după tratament şi periodic ulterior (lunar). În formele recidivate, după cum am arătat, sunt necesare investigaţii postpartum mai amănunţite ale aparatului urinar. Hidratarea are o importanță deosebită în infecțiile tractului urinar mai ales dacă pacientele sunt deshidratate ca urmare a vărsăturilor. Paracetamolul este recomandat în caz de febră.