Hemoragiile legate de sarcină reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naștere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive. A fost definită ca o pierdere de sânge ce depăşeşte 500 ml în primele 24 ore după naştere. Există însă numeroase studii clinice ce arată că în mod frecvent după naşterea pe cale naturală pierderea de sânge depăşeşte 600 ml în primele 24 ore şi în 5% din cazuri poate ajunge la 1000 ml, astfel încât la ora actuală se consideră că o sângerare ce depăşeşte 500 ml trebuie să atragă atenţia obstetricianului asupra unei posibile hemoragii periculoase.
De asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată pierderilor de sânge la pacientele cu hipertensiune arterială indusă de sarcină deoarece la aceste paciente hipervolemia ce apare în mod obişnuit în sarcină, dispare şi pierderile de sânge în cantitate considerată normală pentru o naştere sunt tolerate greu.
Cauzele hemoragiei postpartum sunt:
- sângerări din patul placentar
- atonie uterină
- retenţie de ţesut placentar
- leziuni ale tractului genital – rupturi perineale, vaginale cervicale sau uterine.
- tulburări de coagulare ce pot apărea în preeclampsie, retenţia de făt mort, embolie cu lichid amniotic, sepsis, transfuzii masive, tratament anticoagulant, coagulopatii congenitale.
Diagnosticul etiologic al hemoragiei poate fi intuit clinic şi anume:
- în atonie – hemoragie cu sânge venos care coagulează, glob de siguranţă absent;
- în retenţia de ţesut placentar – uterul mai mare, cu contracţii intermitente, hemoragie cu sânge venos care coagulează;
- în leziunile de tract genital – hemoragie cu sânge arterial coagulabil, uterul contractat (cu excepţia în
- rupturii uterine);
- în tulburările de coagulare – sângerare de tip arterial cu sânge ce nu coagulează, glob de siguranţă prezent.
Atonia uterină
Are ca şi cauză, alterări ale fibrei musculare, cum ar fi în:
- multiparitate, corioamniotite (infecție cavității uterine);
- travaliu lung sau foarte rapid;
- distensie uterină în sarcini gemelare, hidroamnios;
- perfuzie uterină slabă în hipotensiune;
- unele anestezice generale.
Retenţia de ţesut placentar
Apare în cazul unor fragmente placentare, lobi aberanţi placentari, rare în cazul placentelor cu inserţie anormală – accreta, percreta, increta. De aceea inspecţia placentei după delivrenţă trebuie să fie o rutină. În cazul lipsei unei porţiuni uterul trebuie explorat şi fragmentele extrase. Placentele cu inserţie anormală nu prezintă spaţiul de clivaj decidual şi au o aderenţă crescută la peretele uterin. În placenta acreta vilozităţile sunt ancorate în miometru, în placenta increta invadează miometrul şi placenta percreta practic penetrează prin stratul miometrial. Aceste tipuri de placentaţie se asociază frecvent cu multiparitatea, placenta praevia, cicatrici uterine (secţiuni cezariene anterioare) sau chiuretaje în antecedente. Manifestările clinice pot apare din cursul travaliului în cazul inserţiei miometriale pe zona de cicatrice uterină, când pot apare rupturi uterine. De obicei însă manifestările apar în perioada delivrenţei şi severitatea lor depinde de zona de implantare, adâncimea penetrării miometriale şi numărul de cotiledoane implicate. Când este un singur cotiledon implicat (placenta accreta focală) este foarte probabil ca acesta este smuls din miometru în momentul dezlipirii placentei cu o sângerare ceva mai abundentă sau este rupt din placentă şi rămâne aderent la locul de implantare manifestându-se de asemenea printr-o sângerare mai abundentă. Implicarea mai multor cotiledoane se manifestă prin hemoragie abundentă pe măsură ce aşteptăm expulzia placentei. Placenta totală accreta nu se manifestă prin sângerări până când nu se încearcă dezlipirea manuală, care în general este fără succes. Tracţiunea pe cordon în acest caz poate determina inversiunea uterină.
Leziunile de tract genital
Aceste leziuni trebuie suspectate ori de câte ori avem de a face cu o hemoragie postpartum, cu glob de siguranţă prezent. Pot apare rupturi perineale, vaginale, cervicale sau uterine. Este necesară inspecţia postpartum a vaginului şi colului uterin, iar evidenţierea unor soluţii de continuitate la acest nivel impune sutura lor. Ruptura uterină când este identificată presupune laparotomie şi histerorafie, uneori histerectomie.
Conduita în hemoragiile postpartum
În perioada a III-a (perioada de delivrență = perioada când iese placenta)
Măsuri profilactice
- Dirijarea delivrenţei cu ocitocină;
- Evitarea tracţiunii pe cordon şi a exprimării manuale a uterului.
Măsuri curative
- Verificarea contracţiei uterului şi eventual masaj uterin transabdominal;
- În lipsa semnelor de decolare – extracţie manuală de placentă;
- În cazul placentei cu inserţie anormală – histerectomie de necesitate.
În perioada a IV-a (postpartum imediat)
- Dacă uterul nu este contractat se practică masaj al fundului uterin urmat de administrare 0,2 mg ergonovină.
- Altă metodă presupune administrarea a 20 u. oxitocină în 1000 ml aproximativ egal 10ml/min, sau pe seringă automată 200μu oxitocină /min.
- Mai recent se administrează prostaglandine de tipul F2α –carbaprost 0,25/mg i.m. cu repetarea dozei la nevoie la intervale de 15-90 min. până la maxim 8 doze .
- Administrarea de misoprostol intrarectal 800μg .
Dacă şi după administrarea de prostaglandine sângerarea persistă, trebuie exclusă o hemoragie prin rupturi de părţi moi nediagnosticată anterior. În lipsa rupturilor de părţi moi conduita ulterioară este:
- compresie uterină bimanuală
- transfuzie de sânge izogrup izoRh
- control manual al cavităţii.
Utilizarea tamponamentului uterin a devenit destul de restrânsă deoarece uterul postpartum poate fi dilatat prin compresia tamponamentului şi prin aceasta poate întreţine o hemoragie mascată ce poate fi fatală. Aşa cum menţionam anterior hemoragiile datorate retenţiei de ţesut placentar beneficiază de control manual şi eventual histerectomie în cazul placentelor cu inserţie anormală, iar hemoragiile prin rupturi de parţi moi, de sutură. Hemoragiile prin tulburări de coagulare necesită corectarea acestor deficite şi eventual tratament specific secţiei de terapie intensivă.
Metodele noi de tratament al hemoragiilor postpartum presupun conservarea uterului în scopul păstrării fertilităţii ulterioare a pacientei şi sunt:
- ligatura bilaterală a arterelor iliace
- embolizarea arterelor uterine cu balonaş – metodă radiologică
- coagularea bipolară laparoscopică a vaselor uterine
- ligatura vaginală a arterelor uterine