Sarcina gemelară/multiplă reprezintă dezvoltarea în uter a doi sau mai mulţi feți şi este încadrată în categoria sarcinilor cu  risc crescut datorită problemelor care pot să apară în cursul evoluţiei normale de dezvoltare a feţilor.

Embriologic, sarcina gemelară poate fi homozigotă (când feţii se dezvoltă dintr-un singur ovul-monozigotă) şi heterozigotă (când sunt implicate două sau mai multe ovule fecundate-dizigotă).

Frevența sarcinilor gemelare este variabilă. O dată cu creşterea numărului de sarcini obţinute prin stimulare ovariană sau prin tehnicile de fertilizare în vitro a crescut şi numărul de sarcini gemelare/multiple, aproximativ 25 % pentru aceste tehnici. Diagnosticul trebuie pus în trimestrul I şi reconfirmat la consultaţiile următoare deoarece există noţiunea de “the vanishing twin”(geamăn tranzitoriu). Peste 20 % dintre gemeni  dispar în primul trimestru de sarcină, sarcina fiind considerată o sarcină monofetală.

Gemenii monozigoţi apar ca urmare a diviziunii unui singur ovul fecundat în primele 14 zile, astfel:

  • dacă diviziunea apare în primele 3 zile, rezultă doi embrioni cu două placente şi doi saci amniotici. (bicorionic, biamniotic)
  • între 4-7 zile de la fecundaţie, gemenii vor avea placenta comună şi saci diferiţi (monocorionic şi biamniotic- aprox 70% din cazuri)
  • diviziunea între zilele 8-13. va rezulta o sarcină monocorionică şi monoamniotică (un singur sac şi o singură placenta-aprox 10%).
  • Dacă diviziunea are loc mai tarziu gemenii vor fi incomplet separaţi.

Sarcina gemelară este o sarcină cu risc crescut deoarece faţă de sarcinile unice pot să apară anumite probleme:

  • creşte riscul de naştere prematură de aproximativ 3 ori; naşterile gemelare se declanşează de obicei la 37 SA, apar tulburări de creştere intrauterină,
  • riscul mortalităţii perinatale este crescut (mortalitatea perinatală creşte de 4-6 ori; sarcinile monozigote asociază un risc mai mare decat sarcinile dizigote),
  • anomalii de dezvoltare a fetilor – greutate mai mică a feţilor este de 9 ori mai frecventă în sarcinile multiple; media greutăţii în sarcina gemelară este de 2300 grame.
  • Sindromul de trasfuzie geaman – geaman (transfuzor-trasfuzat) – apare doar la sarcinile monocorionice (o singură placentă) şi constă în apariţia unor conexiuni vasculare arterio-venoase care leagă două sisteme cu presiuni diferite ce face că unul din gemeni să fie transfuzat de celălalt. Donatorul suferă cronic şi prezintă anemie, hipovolemie, hipoplazie pulmonară, greutate mică. Primitorul este cu 500 gr mai mare, organomegalie, polihidramnios, policitemie.
  • Moartea unui făt în uter creşte riscul de mortalitate a celuilalt făt până la 6 %

Mamale pot suferi mai frecvent de preeclampsie, eclampsie, diabet, anemie, sângerare post partum, dezlipire prematură de placentă. Tutusi, o dată cu dezvoltarea tehnologiilor de evaluare şi asistare a sarcinilor gemelare, atât diagnosticarea precoce a sarcinilor cât şi măsurile terapeutice sunt aplicate din timp.

Încă de la început, pacientele au o simptomatologie mai acută datorită nivelului mai cresut de β-hCG, astfel  greţurile şi vărsăturile vor fi mai pronunţate şi mai greu de suportat.  Un examen ecografic poate pune în evidenţă încă de la 6-8 săptămâni doi saci amniotici diferiţi, iar mai apoi după 10 săptămâni se pot evalua craniile celor doi feți ceea ce pune un diagnostic sigur de sarcină gemelară.

Asistența prenatală are ca scop obţinerea celor mai bune rezultate cu putinţă: o greutate corespunzătoare la naştere, identificarea complicaţiilor şi tratamentul lor. Pentru că aceste obiective să fie atinse este nevoie de o strânsă colaborare atât din partea medicului cât şi din partea pacientei. Informarea este esenţială în acest caz, pacienta trebuie să conştientizeze că necesită o supraveghere mai atentă, evaluarea ecografică se va face săptămânal de la sfârşitul trimestrului II. Regimul dietetic trebuie să fie mai bogat, gravida are nevoie de 300 calorii în plus faţă de o sarcină monofeală cu un câştig ponderal de 20 kg.

Sarcinile gemelare nu necesită o testare suplimentară decât dacă se constată unele anomalii în dezvolatera feţilor.

Naşterea în sarcina multiplă se poate complica prin distocii de angajare, tulburări de dinamică uterină, hemoragii, prolabare de cordon.

Modalitatea de naştere se stabileşte după poziţia feţilor dar sunt şi alte caracteristici: vârstă de gestaţie, greautatea fetală, monitorizarea intrapartum a feţilor.

Dacă ambii feti sunt în prezentaţie craniană naşterea se va face pe cale naturală. Dacă primul făt este în pelviană şi fătul II este în craniană atunci se va face extracţie prin operaţie cezariană deoarece este riscul de acroşare a feţilor cu o mortalitate ridicată – 31%.

Dacă primul făt este în craniană şi fătul II este în pelviană atunci situaţia este discutabilă în fucție de capacitatea tehnică de a evalua starea fătului II şi de experienţa medicului. Se poate apela la o versiune cefalică externă – posibilă în majoritatea cazurilor când fătul este în pelviană sau aşezare trasversă. Naşterea spontană din pelviană este o soluţie atunci când greutatea fătului este între 2000 şi 3500 gr, bazinul mamei este adecvat, craniul fetal flectat. Mulţi clinicieni din ţara noastră recurg la secţiunea cezariană pentru mai multă siguranţă.

Există şi unele excepţii:

  • Feţii sub 1500 gr. au mai multe şanse dacă sunt extraşi prin cezariană.
  • Feţii monoamniotici sunt mai protejaţi prin operație cezariană după 34 saptamani – se evită prolabarea de cordon.
  • Sarcina gemelară pe uter cicatricial – operatie cezariană;
  • Naşterea în sarcina multiplă, cu peste 3 feți se recoamandă a se face prin operaţie cezariană.