Examinarea citologica Babes-Papanicolau, inca din momentul in care a fost introdusa prin anul 1950 a redus incidenta cancerului de col uterin cu 79 %  si mortalitatea cu 70%. In 30 % din cazuri apar probleme legate de recoltare, fixare si interpretare ceea ce face ca metoda sa aiba :

            Sensibilitate ( procentul de paciente care au boala si un rezultat pozitiv al testului)= 65-85%,

            Specificitate (procentul de paciente care nu au boala si un rezultat negativ al testului) = 90-95%

Asociatia Americana de Cancer recomanda inceperea examinarii citologice la varsta de 21 ani sau la 3 ani dupa inceperea vietii sexuale si se recomanda evaluarea anual in cazul examinarii conventionale si la 2 ani pentru citologia in mediu lichid. Dupa varsta de 30 ani si dupa 3 examinari negative anterioare examinarea poate fi repetata la 2-3 ani. Screening-ul poate inceta la varsta de 70 ani. 

Cateva date despre un frotiu citoivaginal normal

Tipuri de celule prezente in mod normal intr-un frotiu citovaginal

  • celule pavimentoase ( care se intalnesc pe suprafata externa a colului- exocol)
  • superficiale
  • intermediare
  • bazale
  • parabazale
  • celule endocervicale ( se gasesc in canalul cervical)
  • celule metaplazice
  • celule endometriale

Alte elemente care mai pot apare in mod normal pe un frotiu sunt: leucocite, hematii, spermatozoizi etc.

In functie de varsta se disting niste particularitati in ceea ce priveste prezenta anumitor celule

  • inainte de pubertate vom intalni: celule intermediare bazale si parabazale
  • dupa pubertate vor fi prezente celule superficiale si intermediare
  • la menopauza vor fi prezente celule intermediare bazale parabazale

Putem afirma ca avem un frotiu normal daca nu sunt prezente modificari in ceea ce priveste structura celulara (nucleara), chiar daca frotiul este unul inflamator (prezente polimorfonuceate –fraciuni leucocitare).

Modificarile care pot apare pe un frotiu le putem imparti in modificari benigne si modificari precursoare canceroase.

Modificarile  benigne

  • Modificari datorate infectiilor: Micoze de tip candidozic, Trichomonas vaginalis, Cocobacili, Gardenerella vaginalis, Actinomyces, Virusul Herpes simplex, Chlamydia
  • Modificari reactive:
  • Modificari datoare atrofiei (frotiu atrofic)
  • Modificari datorate inflamatiei si reparatiei
  • Modificari datorate dispozitivelor intrauterine (sterilet)Modificari datorare contraceptivelor orale (cresteri usoare are volumului nuclear si prezente modificari atrofice)
  • Modificari datorare radioterapiei

Modificari precursoare canceroase Pentru clasificarea leziunilor premaligne a colului uterin pentru diagnosticul histologic s-a intordus conceptul de CIN (neoplazie cervicala intraepiteliala).

CIN= DISPLAZIE=CELULE IMATURE, DEZORGANIZATE CU ANOMALII NUCLEARE SI CU ACTIVITATE MITOTICA CRESCUTA

90% din CIN este atribuit virusului HPV (tulpini  HPV cu risc inalt : 16, 18,31,33,,35,39) si poate progresa in timp in carcinom invaziv.

CIN I (DISPLAZIE USOARA) leziuni interesand o treime din grosimea epiteliului

CIN II (DISPLAZIE MODERATA) leziuni interesand doua treimi din grosimea epiteliului

CIN III (DISPLAZIE SEVERA) leziuni interesand toata grosimea epiteliului

Pentru diagnosticul citologic s-a introdus termenul de SIL (squamos intraepithelial lesion- leziune scuamoasa intraepiteliala).

In functie de severitate au fost impartite in 2 clase LSIL (leziuni de grad redus corespund cu CIN I) si HSIL (leziune de grad inalt corespunzand CIN II si CIN III).

LSIL

Include toate modificarile datorate HPV precum si modificarile de CIN I.

Criteriile pentru care putem afirma ca avem LSIL: celulele intermediare au un nucleu de 2-3 ori marit de volum, conturul nuclear este neregulat.

Koilocitul este o celula de tip intermediar cu modificari nucleare si care ne sugereaza o infectie cu HPV (interpretare clinica: daca avem prezente koilocite inseamna ca avem infectie HPV daca nu avem koilocite prezente pe un frotiu citovaginal nu putem afirma absenta infectiei HPV).

Conduita terapeutica in LSIL

Avand in vedere ca peste 80% din leziuni remit spontan conduita terapeutica corecta ar fi urmarirea pacintei din 6 in 6 luni si bineinteles tratarea patologiei asociate daca ea exista).

Daca timp de 2 ani leziunea persista atunci se va trece la distrugerea ei prin electrocauterizare, crioterapie sau conizatie indicate daca leziunea a evoluat.

HSIL

Nucleul este marit de peste 3 ori iar raportul nucleu/ citoplasma este intotdeuna marit conturul este neregulat, cromatina este granulara, iar nucleolul este in general absent.

In acest caz conduita terapeutica este colposcopie cu biopsie iar in functie de rezultat se va decide asupra urmatorului pas care poate fi conizatie sau histerectomie daca leziunea se dovedeste a fi un cancer de col uterin intr-un stadiu mai avansat decat FIGO O sau daca varsta pacientei este peste 45 de ani si are trecut obstetrical (sarcini).

Celulele scuamoase atipice

Clasificarea ASC

ASC-US cuprinde modificarile sugestive dar insuficiente pentru LSIL (risc redus de HSIL 5-15%).

ASC-H cuprinde modificari sugestive dar insuficiente pentru HSIL (risc crescut de HSIL).

Conduita terapeutica:

  • Pentru ASC-US- tratament cu repetarea citologiei la 6 luni
  1. colposcopie
  2. tipizare HPV
  • Daca ASC-H colposcopie cu biopsie
  • Celulele glandular atipice AGC
  1. AGC-NOS (fara alta specificatie) prezinta o usoara variabilitate in ceea ce priveste volulmul si conturul nucleului
  2. AGC-FN (in favoarea neoplaziei) atipii sugestive dar insuficiente pentru diagnosticul de adenocarcinom
  3. Adenocarcinom in situ

 Echivalenta intre sistemul BETHESDA si vechea clasificare a frotiului citovaginal Babes Papanicolau

Pap Clase

Descriere

Bethesda 2001

I

Normal

Normal

II

Modificari reactive

Modificări reactive

 III

Atipii

ASC, ASG

 III

Koilocitoza

LSIL

III CIN I

Usoară displazie

LSIL

III CIN II

Displazie moderata

HSIL

III CIN III

Displazie severa

HSIL

IV

Leziuni suspecte

HSIL

V

Carcinom in situ

Microinvzie (<3mm)

 

 

  Invazive (> 3mm)

col

 Imagine colposcopica pentru  CIN2 asociat cu HPV