Endometrioza

Este o afecţiune benignă şi constă în prezenţa de ţesut endometrial în afara cavităţii uterine, dar nu în grosimea peretelui uterin această entitate numindu-se adenomioză. Endometrioza este o afecţiune frecvent întâlnită în practica medicală cu repercursiuni asupra fertilităţii. Multe paciente sunt asimptomatice, endometrioza fiind descoperită cu ocazia unei intervenţii chirugicale pentru o altă patologie, sau în momentul în care pacienta este investigată pentru sterilitate.

Ca şi factori de risc ai endometriozei aş aminti tulburările de ciclu menstrual (cicluri menstruale abundente), factorul genetic (pacientele a căror rude au avut endometrioză au un risc mai mare de apariţie a acestei patologii) şi anomalii congenitale genitale (obstructive).

Etiopatogeneză: (până în prezent nu a fost stabilită o cauză clară a enometriozei, existând mai multe teorii referitoare la apariţia acesteia)

• teoria menstruaţiei retrograde În prezent este cea mai acceptată teorie privind apariţia endometriozei. Având în vedere că refluxul menstrual la vârsta reproductivă este un fenomen foarte frecvent, celule endometriale părăsesc uterul la nivel tubar împlantându-se în cavitatea abdominală. Pentru ca implantarea să poată avea loc este nevoie de o imunitate alterată care să permită dezvoltarea celulelor endometriale migrate şi de leziuni la nivel peritoneal. Nu explică focarele endometriozice extrabdominale.
• teoria metaplazică Din celulele epiteliale celomice din zonele ectopice, apar plaje de celule endometriale, cu potenţial multiplu de diferenţiere.
• imunitatea Celule macrofage de la nivel peritoneal au rolul de a distruge celulele endometriale, spermatozoizi etc. În anumite circumstanţe funcţia lor este alterată permiţând implantarea şi dezvoltarea celulelor endometriale la nivel peritoneal.
•  leziunile peritoneale
• teoria chirugicală Apariţia de focare endometriozice postoperator. Nu explică apariţia endometriozei la pacientele fără interveţii chirugicale în antecedente.
• teoria diseminării sanguine
• teoria diseminării limfatice

Localizare

• peritoneală Este forma cea mai frecventă
• ovariană Apare sub forma unui chist ovarian de obicei unilateral-endometriomul, sau sub formă de focare difuze
• perete abdominal
• vezică urinară
• intestin subţire, rect, colon,
• vagin

Simptomatologie: Din păcate simptomatologia endometriozei este nespecifică şi deferă în funcţie de localizarea ţesutului endometrial ectopic cât şi de activitatea acestuia.

• durerea Nu se corelează cu extinderea şi gradul endometriozei. Durerea se corelează cu ciclul menstrual fiind de intensitate crescută la menstruaţie. Ea se produce prin fenomenele inflamatorii ale tesuturilor ectopice endometriale. De asemenea aceasta poate să apară la ovulaţie (mitteschmerz). Durerea se poate manifesta şi sub forma unei presiuni pelviene resimţită de pacientă în special în timpul menstrelor.
• dispareunia Este dată de nodulii endometriozici şi de aderenţele de la nivelul ligamentelor utero-sacrate şi a spaţiului rectovaginal. Este o durere resimţită profund de către pacientă.
• dismenoreea
• disurie, rectalgie
• sterilitatea Se datorează aderentelor care pot bloca trompele uterine, alterarea lichidului peritoaneal (în cazul unor noduli ce depăşesc câţiva centimetrii). Femeile cu endometrioză au risc mai mare de a pierde sarcini prin defecte de implantare cunoscut fiind faptul că leziunile endometriozice secretă prostaglandine cu efecte nefavorabile asupra susţinerii şi dezvoltării sarcinii (este o informaţie speculativă neexistând studii care să demonstreze acest lucru). De asemenea apar defecte de captare a ovlului, este alterată mobilitatea cililor de la nivel tubar, fagocitarea spermatozoizilor la nivel peritoneal de către macrofage.
• cicluri neregulate
• hemoragia Deşi necaracteristică hemoragia pe cale vaginală poate să apară în timpul actului sexual în endometrioza cervicală. De asemnea pot apare hemoragii ciclice cu localizări extragenitale (melena, epistaxis, etc), care pot ridica suspiciunea unei endometrioze.
• simptomatologia se atenuează o dată cu intrarea la menopauză

La examenul clinic se poate constata uter în retroversie fix datorită aderenţelor pelviene, mase tumorale palpabile anexial, sensibilitate la consult sau obiectivarea unor noduli de culoare albăstruie la nivel cervical în cazul endometriozei cu localizare la nivelul colului uterin. Examinarea ginecologică în cazul suspiciunii acestei maladii este indicat să se facă perimenstrual.

Examenul ecografic pune în evidenţă prezenţa chisturilor (în special ecografia endovaginală), însă nu poate stabili natura acestora. RMN este superioară ecografiei în depistarea nodulilor endometriozici şi este propusă în planul de diagnostic al endometriozei, în ţara noastră fiind destul de greu accesibilă această investigaţie. Standardul de aur în diagnosticarea endometriozei este laparoscopia care permite o explorare minuţiosă a cavităţii abdominale şi oferă posibilitatea de a se preleva probe din zonele suspecte în vederea efectuării examenului histopatologic. În diagnosticul endometriozei se mai foloseste dozarea unui marker seric CA 125, însă acesta are o sensibilitate şi specificitate redusă motiv pentru care este contestat de mulţi autori.

Există mai multe stadializări ale endometriozei fiecare cu neajunsurile ei, însă eu mă voi rezuma în a spune ca există 4 stadii ale acesteia:

• minimă
• usoară
• moderată
• severă

În cazul apariţiei chisturilor endometriozice la nivel ovarian, aceasta se poate încadra în ultimele 2 stadii în functie de marimea chistului.

Tratament

Având în vedere că recidiva este destul de ridicată, în tratamentul endometriozei se va ţine cont de dorinţa pacientei, dorinţa acesteia de a avea copii şi de severitatea simptomatologiei. Rata de malignizare este redusă sub 1%. În conduita terapeutică avem 3 linii de tratament: medicamentos, chirugical sau combinarea acestor două. Înainte de a se alege o anumită conduită terapeutică pacienta trebuie informată cu privire la posibilele complicaţii ale endometriozei cum ar fi un sindrom adrenţial extins, posibilitatea de torsiune sau ruptură a unui chist endometriozic, însă trebuie informată că endometrioza poate regresa la menopauză şi că în ciuda unui tratament corect condus rata de recidivă este mare. În cazul în care se descoperă focare endometriozice cu ocazia unor investigaţii pentru alte patologii (endometrioză asimptomatică) şi pacienta nu doreşte să procreeze, conduita terapeutică presupune doar supravegherea pacientei.

Tratamentul chirugical:

• laparoscopic – presupune îndepărtarea focarelor sau chisturilor endometriozice, liza aderenţelor formate, iar din perspectiva sterilităţii cu care se poate asocia endometrioza se practică adezioliză repermeabilizare tubară dacă este cazul.
• chirurgia clasică – în caz de endometrioză extinsă care necesită îndepărtarea uterului şi a  anexelor (trompă+ovar) şi în cazul în care este contraindicată interveţia laparoscopică

Tratament medicamentos: Scopul tratamentului medicamentos este de a induce amenoreea, însă trebuie precizat că focarele endometriozice nu dispar în urma acestui tratament ci doar fac ca boala să stagneze/involueze de aceea se asociază cu tratamentul chirugical. Prin inducerea amenoreei (lipsa menstruaţiei) focarele endometriozice nu mai sângerează ciclic de asemenea diminuă şi durerea cu care se asociază endometrioza. Sarcina reprezintă un tratament „natural” al endometriozei.

• progestative – induc atrofia focarelor endometriozice, însă trebuie administrate continu pentru a preveni hemoragia de privaţiune. Avantajele ar fi legate de costul redus al medicamentelor şi de efectele adverse reduse. Dintre dezavantaje amintesc hemoragia de privaţiune care poate apare, creştere în grutate, retenţie hidrică alterarea metabolismului lipidic.

1. Medroxiprogesteron 3x10mg/zi 6-12 luni
2. COC (contraceptivele orale combinate) administrate continu 6-12 luni. Efectele secundare sunt cele cunoscute anticoncepţionalelor însă dispare hemoragia de privaţiune
3. Depo-Provera 200mgx2/lună 2 luni ulterior 200mgx1/lună 4 luni
4. sterilet cu eliberare continuă de progesteron (nu există încă studii care să susţină această conduită)

• agoniţii GnRH – produc desensibilizarea receptorilor GnRH prin aceasta scade producţia de hormoni steroizi, iar consecinţa este amenoreea. Efectele adverse ale acestei clase de medicamente este similară cu intrarea la menopauză cu menţiunea că la intreruperea tratamentului fenomenele sunt reversibile.

1. Gestrinona 2×2,5mg/săptămână timp de 6-9 luni
2. Danazolul 400mg/zi 6-12 luni în stadiile incipiente şi 600-800mg/zi 6-12    luni în stadiile avansate
3. Nafarelin 200 μg de 2 ori pe zi timp de 6 luni intranazal
4. Buserelin  300-400mg de 3ori pe zi timp de 6 luni intranazal
5. Buserelin 1,2 mg/zi la 4 săptămâni timp de 6 luni
6. Leuprolin 3,75mg intramuscular la 4 săptămâni timp de 6 luni
7. Goserelin 3,6mg/zi la 4 săptămâni timp de 6 luni
8. Decapeptyl (Triptorelin) 3,75mg intramuscular la 4 săptămâni timp de 6 luni

• imunoterapia – corticosteroizi
• AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) – nu au efect asupra impalnturilor endometriozice însă sunt folosite în cuparea durerii provovată de aceasta.